Auftrag zur Versorgung mit Gas durch LichtBlick

	1. Adresse / Gasabnahmestelle 1.1. Auftraggeber Frau Herr Familie Firma Verein Wohngemeinschaft Lebensgemeinschaft Dr. Prof. Prof. Dr. Anrede akademischer Grad Nachname (ggf. Firma, Geschäft, Verein etc.) Geburtsdatum Vorname (ggf. Ansprechpartner)   Tag Monat Jahr Vorwahl Telefon- oder Mobilnummer tagsüber (verwenden wir ausschließlich für Rückfragen) E-Mail Kommunikation bevorzugt per E-Mail gewünscht

	1.2. Lieferanschrift (bei Umzug bitte die neue Adresse eintragen) Straße Hausnr. Zusatz Lage (ggf. Etage, etc.) PLZ Ort

	1.3. Post- und Rechnungsanschrift (wenn abweichend von 1.1. / 1.2.) Nachname (ggf. Firma, Geschäft, Verein etc.) Vorname Straße Hausnr. Zusatz Lage (ggf. Etage, etc.) PLZ Ort

	2. Daten zur Gasversorgung
	Zählernummer (unbedingt erforderlich, ggf. tel. nachreichen)

	Ich möchte LichtBlick-Gas in meiner/m jetzigen Wohnung/Haus beziehen. derzeitiger Gasversorger bisherige Kundennummer       Ihr letzter Jahresgasverbrauch in kWh   monatl. Abschlag in €
	Ich ziehe um/ Ich bin umgezogen. Datum der Schlüsselübergabe   Tag Monat Jahr Name, Vorname des Vormieters (falls bekannt) Zählerstand in m³ bei Schlüsselübergabe

	Anlagen, die mit Gas betrieben werden: Gasherd Warmwasser Heizung Wohnfläche in m²     Wohnung Einfamilienhaus

	3. Ich habe die AGB gelesen und akzeptiere sie. Der LichtBlick-Gaspreis Arbeitspreis 5,79 Cent/kWh (gültig ab 1.8.2009) Grundpreis 9,90 Euro/Monat

	4. Einzugsermächtigung Nachname (ggf. Firma, Geschäft, Verein etc.) Vorname (ggf. Ansprechpartner) Kontonummer BLZ   Name der Bank   Bitte ziehen Sie meinen Abschlag monatlich jeden 2. Monat ein.

	Auf der nächsten Seite können Sie Ihre Angaben noch einmal überprüfen bevor Sie den Auftrag abschicken!